صفحه نخست

ایمیل ما

آرشیو مطالب

عناوین مطالب وبلاگ

facebook

google

yahoo

نمودار طلا

سایتهای اطلاع رسانی

:: صفحه نخست
::
ایمیل ما
::
آرشیو مطالب
::
پروفایل مدیر وبلاگ
::
لینك آر اس اس
::
عناوین مطالب وبلاگ
::
طراح قالب

تمام لینکها تماس با ما

نویسندگان :

آمار بازدید :
:: تعداد بازدیدها:
:: کاربر: Admin







پیام مدیریت وبلاگ : با سلام خدمت شما بازدیدكننده گرامی ، به وبلاگ من خوش آمدید اگر دوست دارید در هنگام باز شدن اینترنت این صفخه را ببینید در قسمت تولز-اپشن -و در قسمت هام پیج این آدرس این سایت را کپی کرده و اوکی کنید

درمان هایپركالمی

مقدمه

هایپركالمی یكی از اورژانسهای شایع پزشكی است كه موجب آریتمی های شایع خطرناك میشود .  درمان آن هنوز مورد بحث و اختلاف است . در این مقاله ما درمانهای مختلفی كه برای شیفت پتاسیم به داخل سلولها وجود دارد و نیز نقش رزینهای تبدیل  كاتیون را بررسی خواهیم كرد .

 

 انسولین

بررسیهای بالینی متعددی   استفاده از انسولین را در درمان  هایپركالمی حاد در بیماران دچاراز كار افتادگی كامل كلیه تأیید مینماید (ESRD).بلمبرگ و همكارانش نشان دادند  كه تجویز حدود بیست واحد انسولین رگولار همراه با گلوكز موجب پایین افتادن فوری پتاسیم پلاسما میشود . كه چیزی حدود یك میلی مول در حدود 60 دقیقه است . برای شیفت بیشتر پتاسیم نیاز به سطحی از انسولین در پلاسما است كه از حد فیزیولوژیك بالاتر است .هیپوگلایسمی یك عارضه شایع میباشد  استفاده اضافی از قند تزریقی و نیز اندازه گیری قند خون برای استفاده از این روش مورد نیاز می باشد .

با وجودی كه بعضی از دانشمندان توصیه به درمان بیماران هایپركالمی غیر دیابتی با گلوكز بدون انسولین می كنند ما فكر میكنیم این كاری عاقلانه نیست .زیرا سطح بالایی از انسولین ممكن است در خون بیمار ایجاد شود كه پتاسیم را به بیرون از سلولها شیفت كند كه این قضیه منجر به افزایش سطح پلاسمایی پتاسیم میشود .

 

آگونیست B2 آدرنرژیك

 

توانایی تحریك B2 آدرنرژیك برای كاهش پتاسیم پلاسما در بیماران ESRD   اثبات شده است . آلون و همكارانش بیماران همودیالیزی كه دچار هایپركالمی بودند  را با 20-10  میلی گرم آلبوترول استنشاقی  و پلاسبو در 3 زمان مختلف درمان كردند . استفاده از آلبوترول موجب كاهش پتاسیم پلاسما در عرض 30 دقیقه گردید  و این تأثیر به مدت 2 ساعت باقی  ماند . میانگین حداكثر كاهش در پلاسمای سرم 6/0 میلی مول با استفاده از 10 میلی گرم  دوز آلبوترول  و یك میلی مول با استفاده از 20 میلی گرم دوز آلبوترول  بود . 2 نفر از بیماران مورد مطالعه  به اثرات پایین آورنده پتاسیم آلبوترول مقاومت نشان دادند. مختصری افزایش ضربان قلب در بیماران تحت درمان با آلبوترول مشاهده شد  . بطور واضحی هیچگونه عوارض قلبی – عروقی ایجاد نشد .

با این وجود ما در مورد تجویز B2 آدرنرژیك ها به عنوان درمان اورژانسی هایپركالمی احتیاط می كنیم .اول از همه به این خاطر كه 40 -20 درصد بیماران مورد مطالعه سطح سرمی پتاسیم آنها به كمتر از 5/0 میلی مول میرسد اما نمی توان پیش بینی كرد كه چه كسانی پاسخ نمی دهند .علت دوم این احتیاط این است كه در مورد امن بودن روش درمانی نگرانی هایی وجود دارد زیرا این دوزهای استفاده شده8 -4 برابر آن چیزی است كه برای درمان آسم حاد استفاده می شود . با وجودیكه عوارض جانبی شدیدی گزارش نشده است ولی اكثر مطالعات  بر روی بیمارانی كه وضع عمومی بدی داشتند امتحان شده است .بعضی از این مطالعات بیماران  را كه تحت درمان  B بلوكر بودند و آنهایی كه بیماری كرونری شدیدی داشتند یا آریتمی های قلبی داشتند را حذف كردند .بنابراین ایمنی این داروها در بیمارانی تعیین شده است كه ممكن است شباهت به جمعیت معمولی ESRD نداشته باشند . آلون و كوپكنز بررسی كردند كه آیا اثر آگونیستهای B2  نبولایزر شده اثر اضافی بر انسولین دارد یا نه .كاهش مشابهی در پتاسیم پلاسما با انسولین 65/0 میلی مول یا آلبوترول66/0 میلی مول وجود داشت .با استفاده از رژیم همزمان كاهش بسیار شدیدتری در پتاسیم پلاسما ایجاد شده است( 2/1 میلی مول). دوز انسولین رگولار وریدی استفاده شده در این بررسی فقط 10 واحد بود و سطح پلاسمایی پتاسیم در این بررسی پایین تر از آن چیزی افتاد كه در بررسی هایی كه دوز بالاتر انسولین استفاده شده بود ایجاد شده بود .بنابراین مشخص نیست كه آگونیستهای B2  اثر پایین آورنده پتاسیم پلاسما یی اضافه بر آن چیزی كه انسولین ایجاد میكند داشته باشند .

 

بیكربنات سدیم NaHco3

استفاده از NaHco3  غلظت H+  داخل كمپارتمان مایع خارج سلول (ECF )را كاهش میدهد. به طور تئوری اگر NA+/H+(نسبت سدیم به پتاسیم یاNHE ) در وضعیت فعال باشد و استفاده از NaHco3  به حركت H+ به خارج از سلولها با استفاده از NHE كمك بكند . به علت خنثی كردن وضعیت الكتریكی Na+ بیشتری وارد سلول خواهد شد .خروج بعدی الكتروژنیك Na+ با استفاده از Na/K+/ATPase موجب خواهد شد كه ولتاژ درون سلولی منفی تر شود و اجازه دهد كه k+ به داخل سلول شیفت كند .اینگونه به نظر میرسد كه NHE در حالت طبیعی غیر فعال است .زیرا غلظت مواداولیه  آن (Na+ در كمپارتمان  خارجی ECF و H+ در كمپارتمان  داخل سلولی ICF)در حالت معمول به طور قابل توجهی كمتر از محصولات آن است .( k+ در ICF و H+ در ECF).یك فعال كننده NHE اسیدوز داخل سلول است . مطالعات مختلف نشان داده كه درمان با NaHco3  در درمان حاد هایپركالمی بی تأثیر است .بلوپرگ و همكارانش 215-100 میلی مول NaHco3   وریدی ایزوتونیك یا هایپرتونیك  را به بیماران همودیالیزی كه هایپر كالمی خفیف داشتند داد با وجودیكه غلظت پلاسما یی Hco3 از 21 به 34 میلی مول افزایش پیدا كرد هیچگونه تغییری در سطح پلاسما یی بعد از 60 دقیقه اتفاق نیفتاد . بررسی بعدی مشخص كرد كه كاهش متوسطی در سطح پلاسما یی پتاسیم اتفاق افتاد اما تنها 4 ساعت بعد از تزریق NaHco3   بیشتر این كاهش مربوط به حجم NaHco3   تزریق شده بود . مطالعات بالا كه نشانگر بی اثر بودن NaHco3  بود در بیماران همودیالیزی با وضع مساعد انجام شده بود كه اسیدوز قابل     ملاحظه ای نداشتند و بنابراین در زمانی انجام شده بود كه به نظر میرسد NHE در وضعیت غیر فعال میباشد . هنوز این سوال باقی است كه NaHco3   در بیماران كه اسیدوز بیشتری دارند مؤثر هست یا نه . اطلاعات كمی در متون پزشكی برای پاسخ  این سؤال وجود دارد .گزارش داده شده  وسله شوارتز 4 بیمار اورمیك با سطح سرمی پلاسما بین 5/8-9/5 میلی مول كه همراه با تغییرات ECG و اسیدوز شدید بودند با تزریق 400-150 میلی مول NaHco3   هر 4 بیمار كاهش قابل توجهی  ردر سطح پلاسما یی پتاسیم داشتند و ECG آنها بهبود یافته بود .

مشكل است بتوان به یك نتیجه قطعی از یافته های موجود در مقالات رسید با توجه به این عدم اطمینان ما هنوز از NaHco3  برای درمان هایپركالمی حاد در بیمارانی كه دچار اسیدوز شدید هستند استفاده می كنیم .اما نه به عنوان تنها درمان اورژانسی برای شیفت k+ به داخل سلولها .

احتیاط بیشتری لازم است زیرا استفاده از NaHco3   میتواند منجر به هایپر ناترمی و افزایش حجم ECF و احتباس CO2 و كاهش سطح سرمی كلسیم یونیزه میشود .

مطالعاتی كه استفاده همزمان از NaHco3   و انسولین را بررسی كرده اند نتایج ضد و نقیضی را نشان داده اند .آلون و شانالین  به این نتیجه رسیدند كه اضافه كردن NaHco3  موجب افزایش اثر پایین آورنده پتاسیم سرم انسولین                    نمی شود.برعكس، كین  متوجه اثر سینرژیكی(هم افزایی) NaHco3   با انسولین شده است .با این حال باید توجه كرد كه بیماران مورد مطالعه بوسیله آلون و شانكلین هایپركالمیك نبوده اند (K= 4.5 MM ).

رزینهای تبادل كاتیون

یك رزین تبادل كاتیون یك پلیمری است با اتصالات داخلی با واحدهای ساختاری دارای شارژ منفی .این رزین(K.Exalate ،كی اگزالات ) میتواند سدیم یا ca++  متصل شده ( كلسیم رزینون) را با كاتیون های حاوی k+ تبادل كند . K.Exalate حاوی 4 میلی اكی والان از Na+  در هر گرم میباشد . این Na+ به طور تئوری با 4 میلی اكی والان پتاسیم قابل تبادل است . بنابراین 30 گرم K.Exalate قادر به خارج كردن  120 میلی اكی والان از k+  است . بنابراین این میزان تبادل  با غلظتهای NA+ و k+  موجود در دستگاه گوارش اتفاق  نمی افتد . براساس خصوصیات  اتصال پذیری K.Exalate در محیط آزمایشگاه اینگونه به نظر میرسد كه غلظت Na+ و k+   كه در آن   50  درصد  Na+   اولیه به k+  تبادل میشود  به ترتیب 65 و 40 میلی مول میباشد .با غلظت هایی بالاتر سدیم و با غلظت های پایین تر  پتاسیم تبادل كمتری اتفاق خواهد افتاد . در دئودنوم ، غلظت های Na+  160 میلی مول و k+ نزدیك به 5 میلی مول  است .در انتهای ایلیوم غلظت Na+ 125 و غلظت k+ 9 میلی مول است .غلظت Na+ در كولون به 40 میلی مول  كاهش می یابد .و غلظت k+ به 90 میلی مول افزایش می یابد . اینگونه به نظر میرسد كه تنها مكان مناسب برای تبادل  سدیم با پتاسیم در ناحیه لومن كولون باشد . یافته های بدست آمده از بیمارانی كه ایلئوستومی شده اند نشان میدهد كه میزان k+ كه در روده كوچك جذب نشده است و بنابراین وارد كولون شده است  و در دسترس بری تبادل میباشد تنها 5 میلی مول در هر روز می باشد . در انسان ترشح فعال k+ در دستگاه گوارش در قسمت ركتوسیگموئید كولون اتفاق می افتد .یك فایده تئوری احتمال در استفاده از رزینهای تبادل كاتیون اینست كه اگر آنها غلظت k+  را در آب دفع شده در مدفوع كاهش دهند ترشح خالص k+ بوسیله كولون افزایش خواهد یافت . تعدادی دیگر از كاتیونهای دیگر در كولون برای تبادل با Na+ متصل  به رزین موجود می باشد . از جمله NH4 Ca++، Mg++ و .... در بیماران مبتلا به ESRD  غلظت NH4 آب مدفوع ممكن است زیاد باشد . Ca++، Mg++  حتی تمایل بیشتری برای این رزینها نسبت به k+ دارند زیرا شارژ مثبت آنها دی والان میباشد .(++).

ترشح k+ در كولون در افراد طبیعی حدود 4 میلی مول در روز است . اینگونه به نظر میرسد  بیماران دجارESRD دچار افزایش ترشح كولون  k+ هستند .كه شاید به واسطه آلدوسترون باشد .

یافته های ضد و نقیص است و شواهدی كه نشانگر افزایش قابل ملاحظه ترشح  k+ بوسیله دستگاه گوارش در بیماران مبتلا به ESRD می باشد قانع كننده نیست . حتی اگر افزایش ترشح  k+ كولون به طور تطابقی ایجاد شود  حجم مدفوع یك عامل محدود كننده است . با فرض اینكه ولتاژ بین اپیتلیال منفی باشد (90میلی مول) و غلظت پلاسما یی  k+ به اندازه 5میلی مول وجود داشته باشد غلظت  k+ در آب مدفوع 100میلی مول خواهد بود . با فرض اینكه وزن مدفوع بطور معمول 125 گرم است كه 75 درصد آن آب است . تنها 10 میلی مول  k+ دفع خواهد شد . در بررس های كه كیسه در ركتوم بیماران مبتلا به نارسایی كلیه گذاشته شده بود میزان ترشح خالص K+ معادل mm/h/cm25/1  از سطح  ركتوم بوده است .آگاروال و همكارانش  نشان دادند كه در فردی كه به طور متوسط 100 سانتی مربع سطح ركتوم داشته باشد . تنها قادر به ترشح 4 میلی مول k+  در روز خواهد بود . با این حال اگر این میزان بالای ترشح k+   در محل كولون اتفاق بیافتد دفع مدفوعی k+   معادل 70 میلی مول در روز خواهد بود به شرطیكه حجم مدفوع عامل محدود كننده نباشد . همچنین قابل توجه است كه بدانیم این بررسی ها میزان ترشح k+   بوسیله ركتوم را بطور قابل ملا حظه ای بیشتر از میزان واقعی تخمین زده اند.  اخیرا" دو بررسی انجام شده كه بطور معمول برای تأییداستفاده از رزینها در درمان هایپركالمی به آنها اشاره می شود . با وجودیكه هر دوی این بررسی ها نتیجه گیری كردند كه رزینها در درمان هایپركالمی مؤثر است باید توجه كرد كه دوزهای تجویز شده در هر كدام متفاوت بوده است ( گاهی اوقات به مدت چندین روز ) .و اینكه اثر بر روی پتاسیم پلاسما بعد از بعد از 5-1 روز  مشخص شده است .به علاوه مشخص نیست كه آیا این اثر مربوط به رزین بوده یا منحصرا " به خاطر ایجاد اسهال ناشی از گلوكز هایپرتونیك یا سایر مسهل ها  بوده است .دو بررسی اخیر اثر مسهل ها و یا رزینها را بر روی دفع مدفوعی k+   مورد بررسی مجدد قرار داده است .  امت و همكارانش  نشان دادند كه در فرد طبیعی اضافه كردن رزین به سوربیتول یا سولفات سدیم  افزایش قابل توجهی در دفع مدفوعی k+   در مقایسه با هر كدام از   مسهل ها به تنهایی ایجاد نكرده است .فنول فتالئین بیشترین دفع مدفوعی پتاسیم را در مقایسه با سایر مسهل ها ایجاد كرده است . اضافه كردن كی اگزالات به فنول فتالئین تنها مختصری دفع پتاسیم را افزایش داد . گروی  كاپرال و همكارانش  اثر دوز واحد مسهل و یا رزین  را بر روی دفع پتاسیم و سطح پلاسما یی پتاسیم در بیماران مبتلا به ESRD ، بررسی كردند . نتایج آنها نشان داد كه این رزین ها به تنهایی  نسبت به اثر مسهل ها، دفع مدفوعی پتاسیم  را افزایش نمی دهند .  با وجودیكه این بیماران در ابتدا هایپر كالمیك نبودند  هیچ كدام از این رژیم های درمانی استفاده شده پتاسیم پلاسما را كاهش نداد .

به طور خلاصه ما از رزینها برای درمان هایپركالمی حاد استفاده نمی كنیم  . در موارد هایپركالمی مزمن به نظر میرسد كه افزودن رزینها به مسهل ها ، اثر اندكی نسبت به القائ اسهال دارد.

نتیجه گیری :

 

شواهد نشانگر این قضیه است كه  استفاده از انسولین با گلوكز اولین خط درمان برای ایجاد شیفت k+   در درمان اورژانسی هایپركالمی می باشد .B2 آگونیست ها سطح پلاسما بررسی k+   رابه میزانی معادل انسولین كاهش میدهند .اما در عده زیادی از بیماران بی تأثیر هستند . و هنوز بی خطر بودن آنها مورد تردید است .ما همچنان از NaHco3  در بیمارانی كه دچار اسیدوز شدید هستند استفاده میكنیم.اما نه به عنوان تنها درمان.

رزینها در درمان هایپركالمی مؤثر نیستند . افزودن رزینها  در مقایسه با  اثر اسهالی ایجاد شده بوسیله مسهل های اسموتیك یا ترشحی به طور قابل ملاحظه ای دفع پتاسیم را زیاد نمی كنند .



نوشته شده توسط abolghasem roshanaie در دوشنبه نوزدهم بهمن 1388


:: سایت های مفید
:: مراقبت در بیماران ایدزی
:: CPR پایه و پیشرفته 1392
:: یوزرنیم و پسورد اوریجینال آنتی ویروس نود 32 تا سال 2014 معتبر است
:: چک لیست ارزیابی بخش دیالیز
:: 9 راه حل برای ایمنی بیمار در بخشهای بالینی
:: خلاصه لیست داروهای آنتی دوت جهت بخشهای بستر
:: راهنمای استفاده از کپسولهای آتش نشانی
:: نقشه سلامت جمهوري اسلامي ايران در برنامه پنجم (نظرات اعمال شده شوراي معاونين در نشست 16/11/1389)
:: راهنمای ایمنی شغلی کارکنان پذیرش
:: بحث ایمنی بیمار در بودجه بندی وزارت بهداشت
:: مهمترین عناوین اعتبار بخشی بیمارستانها
:: دستورالعمل دادن دارو
:: معرفي برنامه مراقبت از خون
:: یک نمونه کامل خط مشی منطبق با اعتباربخشی بیمارستانها





مرکز ارائه خدمات پزشکی و پرستاری درمنزل با کادری مجرب در تمام نقاط تهران -دفتر مرکزی 88440983

:: :: قالب وبلاگ
:: قالب
:: پژوهشگاه علوم و فناوری اطلاعات ایران
:: مراقبت شبانه روزی بیمار در منزل
قالب بلاگفا



9jZ!ijyle="border-left:1px solid #800000; border-right:1px solid #800000; border-bottom:1px solid #800000; padding-left:4px; padding-right:4px; padding-top:1px; padding-bottom:1px; font-family:Tahoma; font-size:8pt; color:#333333; line-height:150%; background-image:url('http://payamblog.com/tem/38/3.gif'); background-repeat:repeat" background="http://payamblog.com/tem/38/3.gif"> :: شهریور 1392
:: مرداد 1392
:: شهریور 1389
:: خرداد 1389
:: بهمن 1388
:: دی 1388


صفحه نخست | ایمیل ما | آرشیو مطالب | لینك آر اس اس | عناوین مطالب وبلاگ |پروفایل مدیر وبلاگ | طراح قالب

Powered By blogfa.com Copyright © 2009 by groshanaie
Design By : wWw.payamblog.com